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入学・編入学仮手続き　　　　　　　　平成１７年４月１日

学年　　　　　　　　　　：小学部５年　（小学部　中学部の別をはっきりとさせて下さい）

児童・生徒氏名　　　　：田中 次郎　（たなか　じろう）（読み方をご記入願います）

性別　　　　　　　　　　：男

生年月日　　　　　　　 ：平成６年３月２日生

年齢　　　　　　　　　　：１１歳

日本の住所　　　　　 ：

日本の電話番号　　　：

入学・編入学の予定日：平成１７年４月１５日

本籍　　　　　　　　　　：〇〇県

在籍校名　　　　　　　：〇〇県〇〇市立〇〇小学校

保護者名　　　　　　　：田中　太郎　（たなか　たろう）

日本の勤務先名　　　：（株）〇〇〇

勤務先電話　　　　　　：

現地会社名　　　　　　：〇〇〇〇〇〇

電話　　　　　　　　　　：04-〇〇〇〇〇〇〇

ペナンでの住所　　　 ：〇〇〇〇〇〇〇〇〇〇 ,10150, PENANG

ペナンの電話　　　　 ：０４−２２９〇〇〇〇